En Guardamar del Segura, a
MODELO DE AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE LA IMAGEN
Autorizo a EMPAREJA2 FOTOGRAFÍA C.B NIF E42562173 con domicilio en C/ Vicente Ramos 22, bajo. 03140 Guardamar del Segura, (Alicante) para que pueda utilizar como cesionario los siguientes derechos de imagen:
MENORES DE EDAD (RELLENAR ÚNICAMENTE SI HAY MENORES DE EDAD):
Nombre: Apellidos: DNI: Fecha de nacimiento:
Firma de la persona fotografiada/captada en vídeo (hacer la firma con ratón manteniendo pulsado o táctil):
Los menores con suficiente madurez deberán firmar por si mismos, sin perjuicio de que también lo hagan sus tutores o representantes legales.
PERSONA FOTOGRAFIADA/CAPTADA EN VIDEO Y/O TUTORES O REPRESENTANTES LEGALES DE MENORES
Nombre y apellidos: DNI o pasaporte: Dirección: Teléfono: E-mail:
En mi calidad de tutor legal / representante del menor que aparece en las fotografías/video a que se refiere el presente documento, otorgo, en su caso ratifico en todos sus términos, esta autorización.
Firma del tutor legal / representante (hacer la firma con ratón manteniendo pulsado o táctil):
SiNo - El derecho de impresión fotográfica o muestra de vídeo a efectos de promoción (escaparate local comercial, portfolio, exposiciones, publicación en revistas, etc...) y sin limite de tiempo.
SiNo - El derecho de publicación en redes sociales y paginas web sin límite de tiempo, presentación a concurso, certámenes, folletos para publicidad del fotógrafo/videógrafo, publicación en medios de comunicación,revistas y cualquier otra forma de difusión lícita de las mencionadas imágenes.
Mediante el presente escrito, el que suscribe manifiesta que lo anteriormente autorizado no le ataca a su fama, prestigio y no atenta contra su dignidad y honor, por lo tanto no existe intromisión ilegitima en el ámbito de su derecho a la intimidad y renuncia expresamente a cualquier tipo de resarcimiento, indemnización u otro tipo de mecanismo reparador de los derechos morales. Cediendo todos los derechos de imagen la persona fotografiada/captada en vídeo o tutores de la misma, sin exigir por ello contraprestación alguna. El ámbito territorial de validez de esta autorización será mundial.
- Artículo 2.2 de la Ley Orgánica de 5 de mayo de 1982 - Ley Orgánica 1/1996 de 15 de enero - Institución del Fiscal General del Estado 2/2006.
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